自2014年4月26日徐汇院区心理咨询(零陵路600号)周日上午的门诊时间调整到周六上午。 请新老病友相互转告。
氯氮平因为粒细胞缺乏、心脏病猝死,导致它背负恶名,美国人认为,氯氮平仅用于难治性精神分裂症,什么是难治性精神分裂症?就是用过抗精神病药至少2种不同类型的3种抗精神病药物,足量足程(6周)无效,此时才能使用氯氮平,这一观点,基本被中国精神科医生接受。不过,我们不太强调“2种不同类型”,只强调3种抗精神病药,在地市级医院的精神科医生,也还存在着用氯氮平治疗躁狂的情况,但在省级精神病医院的精神科医生,基本上将氯氮平的适应证限制在难治性精神分裂症上,理由是:氯氮平治疗躁狂效果虽好,但一旦病人意外死亡,家属告起来,毕竟氯氮平不是躁狂的适应证。正因为氯氮平治疗精神分裂症阳性症状(如妄想幻觉)疗效第一,如果你按照难治性精神分裂症标准去用了氯氮平,一旦有效,其他药物疗效不如它,当然很难替代,故有“一日氯氮平,终生氯氮平”的说法,但如果没有按照难治性精神分裂症标准,对普通精神分裂症病人就使用了氯氮平,氯氮平有效后,改成其他抗精神病药,仍可能有效,此时的“一日氯氮平,终生氯氮平”的说法就被打破;还有一种情况:不管是普通性还是难治性精神分裂症,如果用了氯氮平无效,你都不指望它有效了,还有什么不能撤除的?此时也不存在 “一日氯氮平,终生氯氮平”之说了。当然,为减轻氯氮平的戒断反应,撤药速度应当较慢,尽可能换上与氯氮平性能相似的药物,例如奥氮平。现在的病人家属,经常被“一日氯氮平,终生氯氮平”这句话给魇住了,将来终生撤不下来怎么办?有效你要撤它干什么?有严重不良反应(例如粒细胞缺乏)撤不下来怎么办?那时会强行撤除,会用与它药性相似但没有粒细胞缺乏的奥氮平替代。粒细胞缺乏的机率有多大呢?头半年8‰,一年后0.8‰,也就是说,用的时间越长,越安全。你孩子是这8‰范围内的?当医生发现病人已够上难治性精神分裂症标准,与家长商量使用氯氮平时,因为“一日氯氮平,终生氯氮平”的说法,一些家长总有顾虑,好像一旦用上氯氮平,就进入无期徒刑了,尽量找理由不用:“再试试其他办法!再试试其他办法!”看似舔犊情深,实际上可能耽误了治疗时机,因为如果治疗正规,用氯丙嗪、奥氮平、氨磺必利、利培酮治疗阳性症状无效后,再用效果较弱的药物,例如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮,几乎是浪费时间,比浪费时间后果更严重的是:氯氮平治疗有效的时机被你一点一点地错过,等到你对所有药物都绝望后,再回过头来想到氯氮平时,那时你也许烦不了氯氮平什么不良反应了,不过已经晚了,机会错过了,氯氮平也无力回天了。所以,当够不上难治性精神分裂症标准时,医生不要轻易用氯氮平;当够上难治性精神分裂症标准时,家属不要轻易拒绝用氯氮平。除了安慰剂效应对患者没有实际帮助,除了用药还是用药答:精神分裂症主要就是靠药物治疗。本文系喻东山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
抑郁症有何表现抑郁症的主要症状就是情绪低落。90%以上的抑郁症患者都存在这种情绪体验。可从心情不佳、心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观、绝望。面目表情颇具特色,紧锁眉头,目光黯然无神,凝视地面,少瞬不眨;衣着随便,不修边幅。对外界任何事情,如老友久别重逢、提升晋职加薪,都不能改变这种抑郁情绪。但也有少数患者并无情绪低落的体验,而是表现为躯体方面的不适,更应引起人们的注意。抑郁症患者常显得疲乏无力,感到精力不足,缺乏积极性和主动性。此时患者虽然知道应该做什么、怎样做,但感到无能为力、力不从心。工作上拖拉、积压,效率下降;生活上懒于操持家务,严重时甚至连吃、喝、个人卫生都不顾。不能振作起精神,越来越无精打采,精疲力竭。自我评价过低是抑郁症患者特有的思维方式。对自己进行全面否定是产生无价值感(无用感)、自责自罪感、耻辱感和悲观厌世的根源。患者对以往经历的事情进行反思,往往为一些微不足道的事情而自责自罪。对将来不抱任何希望,认为自己将一败涂地,前途无望,看不到光明。严重者感到绝望,个人的一切都糟透了,自己毫无价值可言。对当前发生的事情只看到消极的一面,似乎戴上了“灰色眼镜”。由于具有这种思维模式,很多人会产生自杀观念,严重者会采取自杀行为甚至自杀死亡,造成不可晚会的损失。很多抑郁症患者睡眠出现障碍,最具有特征性的睡眠障碍是早醒,一般比平素提早一小时以上,醒后再难入眠。此时心情为一天的最低点,抑郁的一切症状都加重。无论是情绪还是精力,都以清晨或上午最差,下午或傍晚逐渐好转,这种现象称之为“昼重夕轻”。有的表现为入睡困难,躺在床上辗转反侧,难以入眠,一般超过一、二小时。有的则表现为睡眠中出现多次醒转,睡眠不实,感到一夜未眠。有的既不失眠,也不早醒,而是睡眠过多。但是有一点是相同的,醒后仍觉得精力不足、疲乏无力、萎靡不振。大多数抑郁患者食欲下降。患者没有胃口,不思进食。无论家人如何变化饮食的花样,患者都不屑一顾,不能唤起进食的欲望。即使在督促下也难有成效。抑郁患者大多面容憔悴,体重下降。对女性患者而言,还有一个症状也相当常见,那就是女性月经不规律,尤其是对那些原来月经相当规律的人而言,如果近来出现月经不规律、停经,同时有抑郁症的其他症状满腔应该警惕抑郁症的可能。有的抑郁症患者在抑郁症明确诊断之前,频繁出入各大医院,进行各种各样的检查,始终得不到明确的结论。常见的躯体不适症状包括:植物神经紊乱症状,如头痛、头晕、心悸、心慌、出汗、发麻、尿频尿急等;胃肠道症状,如口干发苦、腹涨、便秘、腹泻等;四肢及背部发紧、疼痛等。性欲减退或消失。抑郁情绪是一种常见的不良情绪体验,对人类的危害是不言而喻的,除上述介绍的抑郁症以外,还有许多疾病与之有关。特别需要强调的是,许多躯体疾病往往伴有抑郁情绪,原因是多方面的,比较复杂,应当予以积极的治疗。对成年女性而言,抑郁症往往容易发生在一些特殊时期,如孕产期、更年期、老年期等。因此,如果身处这些特定的年龄段,且出现明显的情绪低落,通过自己的努力难以自拔时,应积极寻求专业人员的诊断与治疗,现代医学业已证明,对于绝大多数抑郁症而言,及时充分的治疗可以获得良好的疗效。本文系侯也之医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
妊娠期服用抗精神病药物的风险已成为重要的临床课题。证据显示,抗精神病药可升高妊娠及新生儿预后的相关风险,包括早产、新生儿低体重或高体重、妊娠期糖尿病、新生儿戒断反应、异常肌肉运动等。至于暴露于抗精神病药的新生儿的长期神经发育预后,目前尚不清楚,仅有4项研究对此进行了探讨,其中两项针对的是第一代抗精神病药,另两项则为第二代药物。在考虑药物相关风险时,母亲的精神疾病(尤其是精神分裂症及双相障碍等)对母子/母女的影响同样不能忽略。以下为研究者针对妊娠期抗精神病药物使用所提出的17项建议:1、鉴于患者可能在不知情的情况下怀孕,孕前即应尽可能考虑给予最适宜的抗精神病药物治疗形式。2、尽可能使用最低有效剂量。然而,重点应落在“疗效”而非“剂量”上。不彻底的治疗会使胎儿同时暴露于治疗与未治疗的风险之下,应加以避免。3、尽可能发挥治疗联盟及非药物治疗的效果。4、与围产期保健相关的职能部门之间应建立紧密的联络关系,包括精神科、心理科、产科、儿科、助产、社工及母婴护理。5、在基线时获取那些可能受到病情及药物影响的生物学指标。6、确保知情同意书中关于治疗与否利弊的信息已足够详尽。7、孕前三个月及妊娠期间服用叶酸5mg/d。有证据显示,这一举措可能具有神经保护作用,复合维生素同样如此。8、尽可能单药治疗。9、理想状况下,产科保健应由专精于高危情境处理的医疗团队完成。10、妊娠过程中应充分监测胎儿发育、产科生理及母亲的精神状态。11、妊娠12周时应进行针对颈部透明层的超声评估,20周时应进行高分辨率的胎儿形态扫描。12、鉴于代谢综合征及妊娠期糖尿病风险可能升高,中期妊娠的早期(14-16周)应进行葡萄糖耐量试验(glucose tolerance testing),而非葡萄糖筛查试验(glucose challenge testing);上述检查在妊娠28周时重复进行。13、鉴于胎儿生长受损(低体重或高体重)的风险升高,妊娠28周及34周时应进行相关扫描,以了解胎儿生长状况;妊娠34周后遵医嘱再次进行。14、分娩时,观察新生儿是否存在戒断症状、毒性反应、锥体外系反应、镇静及其他不良反应;确保进行详尽的形态学检查。15、分娩后,建立并应用精神健康保健计划(Mental Health Care Plan):低刺激环境;保证睡眠;各部门间紧密联络;必要时延长母亲的逗留时间,以观察继发于抗精神病药物暴露的任何新生儿异常。16、确定精神疾病复发的早期警示标志及复发后的医疗路径。17、无论是否母乳喂养,均给予针对哺乳的明确推荐及优先选择;理想状况下,可于分娩前讨论特定药物的利弊;规避药物对哺乳的抑制作用。信源:Antipsychotic Drugs in Pregnancy: A Review of Their Maternal and Fetal Effects,Medscape;Ther Adv in Drug Safe. 2014;5(2):100-109.医脉通编译,转载请注明出处。
一.精神分裂症开始治疗后,面对的临床表现主要有以下几个方面: 1. 阳性症状:主要包括幻觉,妄想,冲动行为等; 2. 阴性症状:主要包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏; 3. 情感受损:表情发呆,与家人没有亲情等; 4. 自知力受损:不知道自己的异常表现是病态,拒绝就医和用药; 5. 认知损害:主要包括记忆力、注意力、执行功能(简单理解为决策能力)、言语流畅性等; 6. 社会功能受损:轻则原来学习及工作能力受损,重则生活自理能力(如主动进食、洗漱、换衣等能力)丧失; 7. 药物治疗不可避免出现的副反应。 二.不同临床表现消除需要的时间不同: 1.阳性症状:在刚发病的半年及一年时间内,在对药物敏感的情况下,一般会在药物加到治疗量后的半个月及两个月内逐渐消失。相关预测因素有:1)急性起病;2)病程短暂;3)既往无精神疾病史;4)具有活跃的情感症状;5) 发病年龄较大;6) 病前个性良好;7)社会适应良好;8)社会交往关系融洽;9) 工作成绩优良但发病时间。 具有下列因素阳性症状很可能不能消除,甚至残留,包括:1)徐缓发病;2)病程冗长;3)有精神疾病史;4)情感淡漠;5)发病年龄较轻;6)病前个性反常;7)社会适应不良;8) 倾向社会性隔绝;9)工作成绩欠佳。 再次复发的患者,60%左右的患者对抗精神病药物不像第一次那样敏感。首次发病用较小剂量副反应较小的抗精神病药物一个月左右就会有明显的疗效,再次复发的患者再用很大剂量的第一次用的抗精神病药物也可能没有效果。即使有效,再次复发治疗显效的时间会明显长于第一次治疗,可能为两个月,半年,一年,甚至两年逐渐显效。所以经常有家属问医生“为什么我的孩子第一次那么有效,第二次就无效了呢?”因此我常和家属讲再次复发的患者的治疗是“用时间换空间”, “用时间换疗效”。对于再次复发的患者,若你目前的治疗是有经验的医生根据患者的症状给与的是国内外治疗水平下所能选择的最强的最大剂量的治疗方案,家长所能做的是耐心等待。这也是我反复叮嘱家属千万不能减药停药使病情复发的原因。但让医生无语的是80%的家长将医生的苦口婆心置若罔闻。 2. 阴性症状:阴性症状分为原发性阴性症状和继发性阴性症状。原发性阴性症状目前的抗精神病药整体疗效不好,用药很长时间后一般也只能好转60%左右,整体上原发性阴性症状不可能痊愈。 阴性症状继发于阳性症状,会在阳性症状消失后的3个月到半年内逐渐消失;阴性症状继发于继发于药物副反应,如锥体外系反应(震颤,发僵等),可在药物副反应消失后的1个月内缓解。 3. 情感受损:情感受损其实属于阴性症状,恢复时间可参考阴性症状。但之所以单独列出,是因为许多家长对情感的恢复着急且没有耐心。 4. 自知力受损:自知力的真正恢复需要3个月至半年,有的患者甚至需要1年到半年。 5.认知损害:会有30%左右的患者一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,这也是学生得病后要恢复到上学水平一般至少需要半年的原因,家长着急也没有用处;70%左右的患者认知功能一直不能恢复到病前水平。目前尚没有有效改善精神分裂症认知损害的西药,这也是我们课题组开展中药治疗精神分裂症认知损害的原因. 6.社会功能受损:由于社会功能的恢复于认知功能的恢复有密切关系,而只有30%左右的患者的认知功能一般会在阳性症状消失后的6个月内逐渐恢复,因此,只有30%左右的患者能恢复到完成复杂学习和工作任务的水平,也即只有30%左右的患者经治疗后能在社会上有竞争力。70%左右的患者中50%能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,另外50%不能恢复到完成简单学习和工作任务的水平,甚至包括简单的生活自理。 7. 药物治疗不可避免出现的副反应:精神分裂症治疗过程中不可避免出现各种或多或少副反应,既希望治病又希望没有副反应对大多数人在目前是不可能完成的任务,但大多数药物副反应逐渐耐受消失。家长切莫因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,病情稍好即解药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情复发发作变成慢性化,难治性。 常见及药物副反应及消失的时间大致如下: 1)困倦,嗜睡:一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年到3年; 2)锥体外系反应(震颤,发僵等):震颤,发僵一般用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年;但迟发性运动障碍出现后若不换药会是不可逆的; 3)体重增加:一般在用药前半年,一般增加5斤到30斤左右(与药物种类有关),不会无限制增加下去,用药3年后会有所减轻; 4)闭经:用对月经影响大的药(如利培酮)前半年70%左右的女性会出现,若不换药,闭经越来越重,甚至不可逆; 5)头痛,头晕等躯体副反应,用药后的3个月逐渐耐受消失; 6)药物所致发呆的表情:用药后的3个月到半年逐渐耐受消失,有的人需要1年; 三.了解不同临床表现消除需要时间的意义 增加家属治疗的耐心和坚持,对精神分裂症的疗效有恰如其分的预期,避免因噎废食,不给孩子用药,或用够药量,或对药物像女同志挑衣服那样挑三拣四,不断换药,换医生,病情稍好即减药或停药,致使孩子错过了最佳治疗期,病情反复发作变成慢性化,难治性。但让医生无奈的是80%的家长在纠结药物副反应和对过于病情的好转过于着急的过程中耽误了80%的孩子。这也是80%的孩子预后不好的重要原因。 四.如何正确理解耐心和坚持 由于看到许多家长在治疗过程中不能耐心和坚持,耽误了治疗,因此写了“耐心耐心再耐心—精神分裂症各种临床表现消除需要的时间”和“精神分裂、躁狂、抑郁和焦虑症疗效好,父母的坚持最重要”两篇短文,但没想到会有"副作用",有些家长矫枉过正,把不恰当的治疗“耐心”地“坚持”一年之久,这实在不是我的初衷。 我所指的“耐心和坚持”是指“耐心”地“坚持”“有经验的医生根据患者的症状给与的是国内外治疗水平下所能选择的最强的最大剂量的治疗方案”。但什么是有经验的医生,圈外人很难判断,因为有经验的医生和职称高,学历高,头衔多,社会地位高有时能画等号,有时却不能,有时医生在这个病上是有经验的医生,在另一个病上却不是,是因此会导致家属判断的失误。
精神分裂症早期经常会出现抑郁症状、焦虑症状、强迫症状会被误诊为抑郁症、焦虑症、强迫症。而有些抑郁症、焦虑症、强迫症的早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法会被误诊为精神分裂症。有些